oklusi arteri karotis / subklavia steal syndrome

Oklusi pada arteri karotis

By : fitri rachmawati,amd tkv

Sirkulasi darah otak

       Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

 Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

      Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri  serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

    Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

Patofisiologi

Penyumbatan yang terjadi oleh adanya thrombosis dan emboli pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas.

Penyumbatan karotis, embolisme dan adanya iskemia menyebabkan penghentian sebagian ataupun total aliran darah ke jaringan otak sehingga menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang ireversibel terjadi setelah tujuh sampai sepuluh menit. Penyumbatan yang terjadi oleh adanya thrombosis dan emboli pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas. Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang berkurang atau berhenti tersebut, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.

E.  Faktor resiko pada stroke

1.       Hipertensi

2.       Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3.       Kolesterol tinggi

4.       Obesitas

5.       Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6.       Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.       Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

8.       penyalahgunaan obat ( kokain)

9.       konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F.   Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

   Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b.Sementara,namun lebih dari 24 jam

   Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

   Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing stroke atau stroke inevolution

2. Subclavia Steal Syndrome

Subclavian Steal Syndrome adalah kumpulan dari tanda dan gejala yang ditimbulkan dari terbaliknya arah aliran darah pada Arteri vertebralis akibat adanya stenosis atau oklusi di proksimal.

Secara normal aliran darah arteri karotis, vertebralis dan ekstremitas atas mendapat darah langsung dari Arkus Aorta dengan arah aliran di arteri karotis dan vertebralis Cephalad (atas) sedangkan arah aliran ekstremitas atas menuju ke distal (ulnaris dan radialis). Apabila terjadi stenosis atau oklusi pada proksimal arteri subclavia maka akan menyebabkan arah aliran di arteri vertebralis terbalik pada sisi kelainan karena darah diambil dari sisi kontralateral .

Subclavian steal dikelompokkan dalam beberapa bagian yaitu : Occult steal (stage I) perubahan hemodinamik yang terjadi minimal, sedangkan Subclavian steal parsial (stage II) berhubungan dengan perubahan hemodinamik sedang, pada subclavian steal yang komplit (stage III) akibat adanya oklusi pada proksimal arteri subclavia sehiingga perubahan hemodinamik berat atau total.

Steal akan lebih terlihat pada saat terjadi peningkatan kebutuhan aliran darah ke ekstremitas atas (misalnya, selama exercise lengan ).

Tanda dan Gejala

•      Presyncope (hampir pingsan), syncope (pingsan), vertigo (pusing) akibat berkurangnya aliran darah ke otak.

•      Perbedaan tekanan darah antara sisi yang mengalami stenosis atau oklusi dengan sisi yang tidak mengalami stenosis atau oklusi berkisar > 20 mmHg (sisi yang mengalami stenosis atau oklusi tekanan darahnya lebih rendah)

•      Tekanan nadi menurun pada sisi yang mengalami kelainan

•      Penurunan kekuatan tangan pada sisi yang mengalami kelainan.

Factor resiko

•      Merokok

•      Hipertensi

•      Diabetes

•      Hiperlipidemia

3. Stenosis Arteri Tungkai

Pendarahan arteri ekstremitas atas

Pendarahan ekstremitas atas disuplai oleh a.aksilaris, yang merupakan cabang dari a.subclavia (baik dextra maupun sinistra).  A.aksilaris ini akan melanjutkan diri sebagaia.brachialis di sisi ventral lengan atas, selanjutnya pada fossa cubiti akan bercabang menjadi a.radialis (berjalan di sisi lateral lengan bawah, sering digunakan untuk mengukur tekanan darah dan dapat diraba pada anatomical snuffbox) dan a.ulnaris(berjalan di sisi medial lengan bawah).

A.radialis terutama akan membentuk arkus volaris profundus, sedangkan a.ulnaris terutama akan membentuk arkus volaris superfisialis, yang mana kedua arkus tersebut akan mendarahi daerah tangan dan jari-jari.

Pendarahan arteri ekstremitas bawah

Pendarahan ekstremitas bawah disuplai oleh a.femoralis, yang merupakan kelanjutan dari a.iliaka eksterna (suatu cabanga.iliaka communis, cabang terminal dari aorta abdominalis). Selanjutnya a.femoralis memiliki cabang yaitu a.profunda femoris, sedangkan a.femoralis sendiri tetap berlanjut menjadia.poplitea. A.profunda femoris sendiri memiliki empat cabanga.perfontrantes. Selain itu juga terdapat a.circumflexa femoris lateral dan a.circumflexa femoris medial yang merupakan percabangan dari a.profunda femoris.

A.poplitea akan bercabang menjadi a.tibialis anterior dana.tibialis posterior. A.tibialis anterior akan berlanjut ke dorsum pedis menjadi a.dorsalis pedis yang dapat diraba di antara digiti 1 dan 2. A.tibialis posterior akan membentuk cabanga.fibular/peroneal, dan a.tibialis posterior pedis sendiri tetap berjalan hingga ke daerah plantar pedis dan bercabang menjadia.plantaris medial dan a.plantaris lateral. Keduanya akan membentuk arcus plantaris yang mendarahi telapak kaki.

Sedangkan di daerah gluteus, terdapat a.gluteus superior, a.gluteus inferior dan a.pudenda interna. Ketiganya merupakan percabangan dari a.iliaca interna.

GEJALA 
Pada penyempitan arteri tungkai yang terjadi secara perlahan, gejala pertamanya adalah nyeri, sakit, kram atau rasa lelah pada otot kaki selama melakukan aktivitas; atau disebut dengan klaudikasio intermiten. Bila berjalan, otot terasa sakit dan rasa nyeri lebih cepat timbul dan lebih berat jika penderita berjalan cepat atau mendaki. Yang paling sering terasa nyeri adalah betis; tetapi juga bisa mengenai kaki, paha, pinggul atau bokong, tergantung kepada lokasi penyempitan. 

Nyeri bisa dikurangi dengan istirahat. Biasanya setelah 1-5 menit duduk atau berdiri, penderita bisa menempuh jarak yang sama dengan seperti sebelumnya, sebelum kemudian akan merasa sakit lagi. Nyeri yang sama pada saat melakukan aktivitas juga bisa disebabkan oleh penyempitan arteri di lengan. Sejalan dengan bertambah buruknya penyakit, jarak yang dapat ditempuh oleh penderita dalam keadaan tidak nyeri, menjadi lebih pendek. Pada akhirnya otot terasa sakit meskipun dalam keadaan istirahat. 

Nyeri biasanya dimulai di tungkai bawah atau kaki, sifatnya berat dan menetap, dan akan memburuk jika penderita mengangkat tungkainya. Karena nyerinya penderita sering tidak dapat tidur. Untuk mengurangi nyeri, penderita bisa menggantung kakinya di samping tempat tidur atau istirahat duduk dengan kaki tergantung ke bawah. 

Kaki yang sangat kekurangan aliran darah biasanya dingin dan mati rasa. Kulitnya mungkin kering dan bersisik dan kuku serta rambut tidak tumbuh dengan baik. Sejalan dengan bertambah buruknya penyumbatan, bisa timbul luka terbuka, terutama di jari kaki atau tumit dan kadang di tungkai bawah, terutama setelah mengalami cedera. Tungkai juga bisa mengecil. Penyumbatan yang sangat parah bisa menyebabkan kematian jaringan (gangren). 

Penyumbatan total yang terjadi secara tiba-tiba pada arteri tungkai atau lengan, menimbulkan nyeri yang hebat, kedinginan dan mati rasa. Tungkai penderita tampak pucat atau kebiruan (sianotik). Denyut nadi di bawah bagian yang tersumbat tidak teraba. 

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik dimana denyut nadinya lemah atau sama sekali tidak teraba pada titik-titik tertentu di tungkai. Untuk menilai aliran darah yang menuju ke tungkai, dilakukan perbandingan dari tekanan darah di pergelangan kaki dan tekanan darah di lengan. Dalam keadaan normal, tekanan di pergelangan kaki minimal sebesar 90% dari tekanan di lengan; pada penyempitan yang berat, bisa mencapai kurang dari 50%. 

Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan berikut:

1.      USG Doppler: suatu penguji ditempatkan diatas kulit dari arteri yang mengalami penyumbatan dan suara aliran darah yang terjadi menunjukkan beratnya penyumbatan

2.      Color Doppler: menghasilkan gambar dari arteri yang menunjukkan laju aliran yang berbeda dalam warna yang berbeda

3.      Angiografi: larutan yang bersifat opak (tidak tembus cahaya) terhadap sinar X disuntikkan ke dalam arteri. Kemudian dilakukan pemotretan rontgen untuk melihat kecepatan aliran darah, garis tengah arteri dan berbagai penyumbatan. Angiografi bisa diikuti dengan angioplasti untuk membuka arteri.