Selasa, 08 Januari 2013

CVI (chronic venous insufisienci)/ kebocoran katup vena


CVI
(Chronic Venous Insufisienci)
by : Shanti Nur Faiza

BAB I
PENDAHULUAN
1.1    Latar Belakang
Chronic venous insufiensi (CVI) merupakan keadaan kelainan pada pembuluh darah vena tahap lanjut yang di sebabkan oleh keadaan pathologis  dimana darah yang mengalir pada pembuluh darah vena ekstermitas bawah tidak dapat kembali menuju ke jantung dengan sempurna oleh karena disfungsi katup pada vena sehingga terjadi venous return (reflux) .
CVI  dapat terjadi pada pria ataupun wanita dengan derajat severitas yang berbeda-beda . CVI biasanya  disebabkan oleh obesitas, berdiri atau duduk dalam jangka waktu yang cukup lama, sehingga menjadikan aliran pada pembuluh darah vena statis dan pada akhirnya katup vena tidak dapat menutup dengan baik, oleh karena katup vena tidak menutup dengan sempurna maka akan ada aliran balik pada pembuluh darah vena.
Untuk mengetahui Severitas pada CVI dapat diketahui dengan ultrasonografi vaskuler, pada pemeriksaan ultrasonografi vaskuler teknisi kardiovaskuler memiliki peranan yang penting dalam melakukan tindakan pemeriksaan pada pasien.
Dengan menulis tugas  makalah tentang pemeriksaan ultrasonografi vaskuler pada pasien CVI penulis ingin mengetahui  apa itu CVI?,bagaiman tanda-tanda  dan gejala pada CVI? dan bagaimana teknik pemeriksaan serta untuk mengetahui (pengukuran)  derajat severitas pada CVI dengan menggunakan ultrasonografi vaskuler. Maka dengan latar belakang tersebut diatas penulis membuat laporan ini, semoga laporan ini dapat menambah pengetahuan untuk diri penulis dan pembaca.
1.2    Rumusan Masalah
Chronic Venous Insufiensi merupakan kelaianan tahap lanjut  pada pembuluh darah vena dimana darah dari tungkai tidak dapat mengalir menuju jantung dengan baik , oleh karena disfungsi katup vena.



1.3    Tujuan
1.3.1       Tujuan Umum
Mengetahui langkah-langkah pemeriksaan pada pasien CVI, menggunakan mesin duplex sonografi vaskuler
1.3.2       Tujuan Khusus
-         Mengetahui derajat severitas pada CVI
-         Mengetahui gambaran B-mode, kurva doppler , serta spektrum colour pada CVI
-         Mengetahui tanda dan gejala pada CVI
-         Mengetahui penyebab terjadinya CVI













BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sistem Kardiovaskuler
         Sistem kardiovaskuler adalah suatu sistem organ yang bertugas untuk    menyampaikan nutrien (seperti asam amino dan elektrolit), hormon, sel darah dll dari dan menuju sel-sel tubuh manusia, yang bertujuan untuk menjaga keseimbangan homeostasis. Sistem ini terdiri atas organ jantung dan pembuluh-pembuluh darah.
Jantung merupakan organ yang terdiri dari empat ruangan, yaitu atrium kanan, ventrikel kanan, atrium kiri dan ventrikel kiri. Secara umum sistem ini bekerja dengan mengikuti pola sebagai berikut:
Darah yang rendah kandungan oksigen dan tinggi CO2 yang berasal dari sirkulasi sistemik dihantarkan melalui vena kava superior dan inferior menuju atrium kanan, masuk ke ventrikel kanan lalu dihantarkan melalui arteri pulmonalis menuju ke paru untuk di-oksigenasi kembali. Selanjutnya darah yang telah kaya akan oksigen akan masuk melalui vena pulmonalis  menuju atrium kiri, lalu masuk ke ventrikel kiri untuk dihantarkan menuju sirkulasi sistemik melalui pembuluh aorta. Demikian seterusnya. Secara umum pembuluh darah terbagi menjadi dua yang menjauhi jantung di sebut pembuluh darah artery dan yang mendekati atau mengalir menuju ke jantung di sebut vena. (gambar 1 )

(gambar 1 sirkulasi kardiovaskuler)
2.1.1  Artery
Arteri merupakan pembuluh yang bertugas membawa darah menjauhi jantung  yang kaya akan o2 tujuannya adalah sistemik tubuh, kecuali a.pulmonalis yang membawa darah menuju paru untuk dibersihkan dan mengikat oksigen. Arteri terbesar yang ada dalam tubuh adalah aorta,  yang keluar langsung dari ventrikel kiri jantung.
Aorta yang keluar keluar dari ventrikel kiri jantung sebagai aorta ascendens. Kemudian, aorta ascendens mengalami percabangan yaitu arcus aorta sebelum melanjutkan diri sebagai aorta descendens. Arcus aorta memiliki tiga percabangan yaitu:
  1. A.brachiocephalic/a.anonyma. Arteri ini akan bercabang menjadi a.carotis communis dextra,  a.subclavia dextra dan a.thyroidea ima (yang mendarahi kelenjar thyroid bagian inferior).
  2. A.carotis communis sinistra.
  3. A. subclavia sinistra.
Setiap a.carotis communis (baik dextra maupun sinistra) akan bercabang menjadi a.carotis interna (yang mendarahi otak) dan a.carotis externa (yang mendarahi wajah, mulut, rahang dan leher) . Sedangkan setiap a.subclavia (baik dextra dan sinistra) akan bercabang antara lain menjadi a.vertebralis (mendarahi otak dan medula spinalis). Kedua a.vertebralis (dextra dan sinistra) akan menyatu menjadi arteri-arteri spinal yang segmental, dan sebelum naik ke otak akan membentuk a.basilaris. A.basilaris lalu bercabang menjadi a.cerebralis posterior dan beranastomosis dengan a.communicating posterior dan a.cerebralis anterior membentuk circulus Willisi yang khas di otak.
A. subclavia sendiri tetap berjalan ke ekstremitas atas sebagai a.aksilaris dan mempercabangkan  a.subscapularis, yang mana akan mempercabangkan a.circumflexa scapulae.
Selain itu, a.subclavia juga akan bercabang menjadi a.mammaria interna (memperdarahi dinding dada depan dan kelenjar susu), a.thyrocervicalis dan a.costocervical. Cabang dari a.thyrocervical adalah a.thyroidea inferior yang mendarahi kelenjar thyroid, a.suprascapular (a.transversa scapulae) dan a.transversa colli (a.transversa cervical).

a. Pembuluh darah  arteri ekstremitas atas
Sirkulasi darah pada  ekstremitas atas disuplai oleh a.aksilaris, yang merupakan cabang dari a.subclavia (baik dextra maupun sinistra).  A.aksilaris ini akan bercabangmenjadi  a.brachialis di sisi ventral lengan atas, selanjutnya pada fossa cubiti akan bercabang menjadi a.radialis (berjalan di sisi lateral lengan bawah, sering digunakan untuk mengukur tekanan darah dan dapat diraba pada anatomical snuffbox) dan a.ulnaris (berjalan di sisi medial lengan bawah).(gambar 2)
                             (gambar 2. peredaran darah pada extermitas atas)
A.radialis terutama akan membentuk arkus volaris profundus, sedangkan a.ulnaris terutama akan membentuk arkus volaris superfisialis, yang mana kedua arkus tersebut akan mendarahi daerah tangan dan jari-jari.
b. Peredaran darah arteri ekstremitas bawah(tungkai)
Peredaran darah pada artery ekstremitas bawah disuplai oleh a.femoralis, yang merupakan cabang dari a.iliaka eksterna (suatu cabang a.iliaka communis, cabang terminal dari aorta abdominalis). Selanjutnya a.femoralis memiliki cabang yaitu a.profunda femoris, sedangkan a.femoralis bercabang  menjadi a.poplitea. A.profunda femoris sendiri memiliki empat cabang a.perfontrantes. Selain itu juga terdapat a.circumflexa femoris lateral dan a.circumflexa femoris medial yang merupakan percabangan dari a.profunda femoris.
A.poplitea akan bercabang menjadi a.tibialis anterior dan a.tibialis posterior. A.tibialis anterior akan berlanjut ke dorsum pedis menjadi a.dorsalis pedis yang dapat diraba di antara digiti 1 dan 2. A.tibialis posterior akan membentuk cabang a.fibular/peroneal, dan a.tibialis posterior pedis sendiri tetap berjalan hingga ke daerah plantar pedis dan bercabang menjadi a.plantaris medial dan a.plantaris lateral. Keduanya akan membentuk arcus plantaris yang mendarahi telapak kaki.
Sedangkan di daerah gluteus, terdapat a.gluteus superior, a.gluteus inferior dan a.pudenda interna. Ketiganya merupakan percabangan dari a.iliaca interna.(gambar 03)
(gambar 3. Pembuluh darah tungkai)






2.1.2        Vena
Vena merupakan pembuluh darah  yang mengalirkan darah dari sistemik kembali ke jantung (atrium dextra), kecuali v.pulmonalis yang berasal dari paru menuju atrium sinistra. Semua vena-vena sistemik akan bermuara pada vena cava superior dan vena cava inferior.
a.      Peredaran darah di kepala
Vena yang ada di kepala seperti v.emisaria dan v.fasialis sebagian akan bermuara pada v.jugularis interna, sebagian lagi pada v.jugularis eksterna. Nantinya v.jugularis eksterna akan bermuara pada v.subclavia, di mana v.subclavia akan beranastomosis dengan v.jugularis interna membentuk v.brachiocephalica. Terdapat dua v.brachiocephalica, masing-masing dextra dan sinistra. Keduanya akan menyatu sebagai v.cava superior.(gambar 4)
( gambar 4, vena pada kepala )
b.      Peredaran darah pada vena ekstremitas atas(lengan )
Vena-vena yang ada di tangan, seperti v.intercapitular, v.digiti palmaris dan v.metacarpal dorsalis akan bermuara pada v.cephalica dan v.basilica di lengan bawah. Dari distal ke proksimal, kedua vena ini akan mengalami percabangan dan penyatuan membentuk v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v.mediana cubiti, v.mediana profunda dan v. mediana antebrachii sebelum mencapai regio cubiti. Setelah regio cubiti, vena-vena tersebut kembali membentuk v.cephalica dan v.basilica. V.basilica akan bersatu dengan v.brachialis (yang merupakan pertemuan v.radialis dan v.ulnaris) membentuk v.aksilaris di mana nantinya v.cephalica juga akan menyatu dengannya (v.aksilaris). V.aksilaris akan terus berjalan menuju jantung sebagai v.subclavia lalu beranastomosis dengan v.jugularis interna dan eksterna (dari kepala) membentuk v.brachiocephalica untuk selanjutnya masuk ke atrium dextra sebagai vena cava superior.(gambar 5)
(gambar 5. Vena pada lengan)
c.      Pendarahan vena ekstremitas bawah (tungkai)
Arcus vena dorsalis yang berada di daerah dorsum pedis akan naik melalui v.saphena magna di bagian anterior medial tungkai bawah. V.saphena magna tersebut akan bermuara di v.femoralis. Sedangkan v.saphena parva yang berasal dari bagian posterior tungkai bawah akan bermuara pada v.poplitea dan berakhir di v.femoralis. V.tibialis anterior dan v.tibialis posterior juga bermuara pada v.poplitea.
Dari v.femoralis, akan bercabang ke v.iliaca externa lalu menuju v.iliaca communis dan selanjutnya menuju v.cava inferior.
Selain itu terdapat juga v.glutea superior, v.glutea inferior dan v.pudenda interna di daerah gluteus, yang bermuara ke v.iliaca interna.(gambar 6)
(gambar 6. Vena pada tungkai)
 Untuk menilai aliran vena pada ekstremitas  bawah ada beberapa titik penting yang harus di perhatiakan :
a.       Vena Iliaka ( ILLIAC VEIN ).
Paling awal kita evaluasi untuk melihat bekuan darah ( Thrombosis ) yang berasal dari pembuluh darah bagian distal ( DVT )
b.      Vena Femoralis :
Selain mengevaluasi thrombus perlu juga kita perhatikan keadan katup vena.Bila penutupan katup vena tidak sempurna maka akan terjadi aliran balik yang dapat menyebabkan Cronic Venous Insufisiensi (CVI )
c.       Vena Poplitea dan Vena Saphena Magna :
            Vena – Vena ini juga penting kita evaluasi   apakah  ada Thrombus atau CVI



2.2.Definisi CVI
Vena memiliki fungsi untuk mengembalikan darah dari semua organ tubuh ke jantung. Pembuluh darah vena di pengaruhi oleh tekanan hidrostatik,pompa otot dan katup vena. sehingga darah dari tungkai dapat kembali menuju ke jantung, salah satu contoh vena dipengaruhi oleh tekanan hidrosttik dan katup adalah pada saat Otot betis dan otot-otot di kaki   berkontraksi  untuk menekan pembuluh darah vena dan mendorong darah menuju ke jantung . Untuk menjaga agar darah yang menuju ke jantung tidak kembali katup pada vena akan menutup.
Insufisiensi vena kronis terjadi ketika katup pada vena tidak dapat menutup dengan sempurna sehingga mengakibatkan adanya aliran balik (reflux),Kerusakan katup dapat terjadi sebagai akibat dari penuaan, duduk atau berdiri dalam jangka waktu yang lama.
 Jadi Chronic Venous Insufisiensi  merupakan suatu kelainan  atau penyakit pembuluh   darah Vena tahap lanjut yang disebabkan oleh keadaan patologis pada vena   dimana darah dari vena ekstremitas bawah tidak dapat kembali ke jantung secara sempurna oleh karena disfungsi katup vena sehingga terjadi venous return               ( reflux ). (gambar 7)
(gambar 7. Katup pada vena)





2.2.1    faktor penyebab CVI
-          Tekanan darah pada tungkai terlalu tinggi
-          Varises
-          Kelebihan berat badan
-          Kehamilan
-          Jarang olah raga
-          Merokok
-          Berdiri atau duduk dalam waktu yang lama.

2.2.2        Tanda dan gejala CVI
Tanda-tanda CVI meliputi:
 - pigmentasi
- lipodermatosklerotik
- eksim
- ulserasi
- varicose vein
- edema
-dermatitis
2.2.3  Gejala CVI:
            -    nyeri pada tungkai(akibat kelelahan)
-          Bengkak pada kaki
-          Betis terasa tertekan
-          Kaki menjadi cepat lelah saat berjalan dan membaik ketika di istirahatkan
2.2.4    Derajat severitas pada CVI
-          Mild         :    CVI < 350msec
-          Moderate :    CVI 450-750msec
-          Severe      :  >750msec




2.2.5        3 modalitas pada pemeriksaan CVI menggunakan duplex sonografi femoralis
B-MODE:  gambaran B-mode pada artery dan vena  di ambil untuk menilai ada tidaknya ,penebalan atau plaque serta thrombus pada pembluh darah. Pada pasien dengan CVI tidak dapat dinilai dengan gambaran B-mode.

COLOUR : doppler color di gunakan untuk mengetahui aliran darah pada pembuluh darah mengisi atau tidak, atau ada aliran balik atau tidak, pada pasien dengan CVI pemberian color doppler akan terlihat ada aliran balik berwarna merah.
        (gambar color doppler CVI)
SPEKTRUM DOPPLER :   spektrum doppler di gunakan untuk mengetahui  aliran darah yang mengalir pada pembuluh darah. Pada CVI akan terlihat adanya time reflux pada gambaran doppler pembuluh darah vena yang dapat di ukur untuk mengetahui seberapa besar derajat  severitas pada CVI.
                    (gambar spektrum doppler CVI)
BAB III
PEMBAHASAN
3.1  Study Kasus
        Identitas pasien
                              Nama:  Tn M.N
                              Usia   : 79 tahun
                              Medical record: 2006.21 52 37
                              Diagnosa: CHF ec,AR,HHD,CVI
                              Dr pengirim : Dr, Suko Adiarto SpJP
3.1.1       prosedur  pemeriksaan CVI dengan menggunakan duplex sonografi femoralis        
a.     Persiapan Mesin :
·         1 unit mesin vaskuler 
·         Tranduser/probe khusus untuk pemeriksaan femoralis
·         Printer (kertas vhs,ribbon, kertas berwarna)
·         Video perekam(kaset,MOD)
b.     Persiapan alat penunjang:
·         Siapkan tempat tidur, bantal dan selimut
·         Handuk
·         Jelly aquasonic
·         Handscoon(sarung tangan)
c.     Persiapan Pasien
·         Pasien telah menyelesaikan administrasi dengan baik
·         Pasien membawa surat konsul dari dokter
d.     Menyiapkan mesin
·         Nyalakan mesin vaskuler
·         Pilih tranduser yang sesuai dengan jenis pemeriksaan yaitu femoralis (linear)
·         Siapkan video perekam
·         Siapkan Printer( check kertas hitam putih/ berwarna, ribbon,)
·         Siapkan jelly

e.     Menyiapkan pasien
·         Mengisi identitas pasien pada mesin vaskuler( nama, medical record, umur, dan jenis kelamin)
·         Memanggil pasien sesuai dengan nomor urut pasien
·         Mengecheck ulang identitas pasien dengan menanyakan langsung kepada pasien
·         Menjelaskan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
·         Pasien di minta untuk melepas celana bagian luar, kemudian berbaring dalam posisi semi fowler(1/2 duduk) dan memakai selimut
f.       Prosedur Pemeriksaan
·         Pakai handscoon
·         Beritahukan pasien bahwa pemeriksaan akan dimulai
·         Bubuhkan jelly di atas tranduser
·         Pemeriksaan di mulai dari femoralis komunis
·         Ambil gambaran  short axis, kemudian lakukan cus, dan beri nama
( gambar B-mode short axis femoralis comunis, sumber: www.google .co.id)
·         Ambil gambaran long axis pada A femoralis comunis kanan/ kiri, gunakan doppler
·         Ambil gambaran long axis pada pembuluh darah vena femoralis kemudian beri spektrum doppler, lakuakn SQD. Akan terlihat gambaran kurva doppler vena kemudian hitung time reflux (gambar 8, 9)
(gambar
(gambar 8, kurva dopler vena femoralis kanan)



















            
            (gambar 9 , kurva doppler pada vena femoralis comunis kiri , sumber: RSJPDHK)

·         Ambil gambaran long axis kemudian beri doppler color pada vena femoralis comunis kanan dan kiri
·         Ambil gambaran long axis kemudian beri spektrum doppler pada vena poplitea kanan dan kiri lakuakan SQD , hitung time  reflux  pada spektrum doppler vena (gambar 10,11)
         (gambar 10, kurva doppler pada  vena poplitea kanan, sumber:  RSJPDHK)

          (gambar 11, kurva doppler vena poplitea kiri, sumber: RSJPDHK)
-          pada gambar kurva doppler vena poplitea diatas terdapat adanya time reflux yang menandakan adanya aliran balik pada pembuluh darah vena

·         Setelah itu ambil gambaran long axis pada pembuluh darah vena dan berikan  doppler color pada vena poplitea kanan/kiri
          ( gambar12, color doppler  vena poplita/ sumber: RSJPDHK )
-          pada gambar tersebut diatas warna biru menadakan aliran darah Vena (normal) dan merah (reflux)/ adanya aliran balik karena disfungsi katup pada  vena poplitea
·         ambil gambaran long axis pada pembuluh darah artery poplitea kanan / kiri kemudian beri spektrum doppler pada  artery poplitea kanan / kiri ( gambar 13 kurva doppler arteri poplitea)
(gamabar 13, kurva doppler arteri poplitea ( three phasic) sumber: www. Google co.id)
-          setelah itu print hasil  gambar pemriksaan
·         bersihkan jelly yang masih tersisa pada pasien dan tranduser
·         beritahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai dan pasien dapat memakai celananya kembali
·         beri pasien kertas untuk bukti pengambilan hasil
·         rapihkan tempat tidur,selimut dan posisikan mesin seperti keadaan semula( dalam keadaan freezeà (NEW PATIENT)

3.1.2        Hasil Pemeriksaan
Pada pemeriksaan duplex sonografi femoralis didapatkan:
VENA TUNGKAI
ü  compressi ultrasound (CUS ) negatif pada vena femoralis comunis, vena poplitea kanan-kiri
ü  augmentasi positifdengan uji squeeze distal pada vena femoralis , vena poplitea, vena tibialis posterior kanan-kiri
ARTERY TUNGKAI
ü  gambaran anatomi pembuluh darah tidak rata dan  menebal  pada artery femoralis comunis kana-kiri, anatomi rata dan tidak menebal pada artery poplitea, artery tibialis posterior-anterior distal kanan-kiri
ü  morfologi kurva doppler bhiphasik pada artery femoralis comunis , artery poplitea, artery tibialis posterior-anterior distal kanan –kiri.
KESIMPULAN
ü  chronic venous insufisiensi (CVI) pada kedua tungkai
ü  tidak ditemukan thrombosis( DVT) pada vena dalam di kedua tungkai
ü  plaque stabil pada artery femoralis comunis kiri
ü  penebalan artery femoralis comunis kanan
ü  normal flow artery pada kedua tungkai








BAB IV
KESIMPULAN  DAN SARAN
4.1 KESIMPULAN
1.      CVI adalah suatu kelainan pada pembuluh darah vena tahap lanjut yang dapat mengakibatkan aliran darah dari seluruh tubuh tidak dapat kembali menuju ke jantung oleh karena disfungsi katup Vena
2.      Pembuluh  darah vena dipengaruhi oleh: tekanan hidrostatik, hemodinamik,katup vena dan pompa otot.
3.      Tanda-tanda CVI: pigmentasi, lipodermatosklerotik,edema, dan dermatitis
4.      Gejala CVI:  nyeri, bengkak,betis terasa tertekan,kaki terasa berat saat aktivitas dan membaik saat diistirahatkan
5.      Ultrasonografi vaskuler merupakan pemeriksaan yang tepat untuk  mendiagnosa CVI
6.      Dengan spektrum doppler dan color pada pemeriksaan duplex sonografi femoralis dapat diketahui derajat severitas pada CVI
7.      Hasil pemeriksaan pada pasien CVI dengan menggunakan pemeriksaan dupleks sonografi femoralis adalah:
ü  chronic venous insufisiensi (CVI) pada kedua tungkai
ü  tidak ditemukan thrombosis( DVT) pada vena dalam di kedua tungkai
ü  plaque stabil pada artery femoralis comunis kiri
ü  penebalan artery femoralis comunis kanan
ü  normal flow artery pada kedua tungkai








4.2 SARAN
1.      Untuk melakukan pemeriksaan duplex sonografi femoralis pasien diposisikan ½ duduk( semi fowler)
2.      Lakukan 3 manuever untuk menentukan severitas CVI( dengan SQD, ekspirasi/inspirasi dan jika sudah severe bisa dengan cara pasien di ajak berkomunikasi)
3.      Untuk mengetahui derajat severitas pada CVI berikan doppler color pada pembuluh darah vena
4.      Gunakan spektrum doppler  untuk menghitung reflux time pada doppler pembuluh darah vena
















DAFTAR PUSTAKA

Ø  Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.
Ø  www.web vascular.org.com
Ø  Wikipedia .org/wiki/chronic_venous_insufisiensi
Ø  Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001