oklusi arteri karotis / subklavia steal syndrome

Oklusi pada arteri karotis

By : fitri rachmawati,amd tkv

Sirkulasi darah otak

       Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

 Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

      Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri  serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

    Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

Patofisiologi

Penyumbatan yang terjadi oleh adanya thrombosis dan emboli pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas.

Penyumbatan karotis, embolisme dan adanya iskemia menyebabkan penghentian sebagian ataupun total aliran darah ke jaringan otak sehingga menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang ireversibel terjadi setelah tujuh sampai sepuluh menit. Penyumbatan yang terjadi oleh adanya thrombosis dan emboli pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas. Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang berkurang atau berhenti tersebut, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.

E.  Faktor resiko pada stroke

1.       Hipertensi

2.       Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3.       Kolesterol tinggi

4.       Obesitas

5.       Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6.       Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.       Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

8.       penyalahgunaan obat ( kokain)

9.       konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

F.   Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

   Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b.Sementara,namun lebih dari 24 jam

   Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

   Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing stroke atau stroke inevolution

2. Subclavia Steal Syndrome

Subclavian Steal Syndrome adalah kumpulan dari tanda dan gejala yang ditimbulkan dari terbaliknya arah aliran darah pada Arteri vertebralis akibat adanya stenosis atau oklusi di proksimal.

Secara normal aliran darah arteri karotis, vertebralis dan ekstremitas atas mendapat darah langsung dari Arkus Aorta dengan arah aliran di arteri karotis dan vertebralis Cephalad (atas) sedangkan arah aliran ekstremitas atas menuju ke distal (ulnaris dan radialis). Apabila terjadi stenosis atau oklusi pada proksimal arteri subclavia maka akan menyebabkan arah aliran di arteri vertebralis terbalik pada sisi kelainan karena darah diambil dari sisi kontralateral .

Subclavian steal dikelompokkan dalam beberapa bagian yaitu : Occult steal (stage I) perubahan hemodinamik yang terjadi minimal, sedangkan Subclavian steal parsial (stage II) berhubungan dengan perubahan hemodinamik sedang, pada subclavian steal yang komplit (stage III) akibat adanya oklusi pada proksimal arteri subclavia sehiingga perubahan hemodinamik berat atau total.

Steal akan lebih terlihat pada saat terjadi peningkatan kebutuhan aliran darah ke ekstremitas atas (misalnya, selama exercise lengan ).

Tanda dan Gejala

•      Presyncope (hampir pingsan), syncope (pingsan), vertigo (pusing) akibat berkurangnya aliran darah ke otak.

•      Perbedaan tekanan darah antara sisi yang mengalami stenosis atau oklusi dengan sisi yang tidak mengalami stenosis atau oklusi berkisar > 20 mmHg (sisi yang mengalami stenosis atau oklusi tekanan darahnya lebih rendah)

•      Tekanan nadi menurun pada sisi yang mengalami kelainan

•      Penurunan kekuatan tangan pada sisi yang mengalami kelainan.

Factor resiko

•      Merokok

•      Hipertensi

•      Diabetes

•      Hiperlipidemia

3. Stenosis Arteri Tungkai

Pendarahan arteri ekstremitas atas

Pendarahan ekstremitas atas disuplai oleh a.aksilaris, yang merupakan cabang dari a.subclavia (baik dextra maupun sinistra).  A.aksilaris ini akan melanjutkan diri sebagaia.brachialis di sisi ventral lengan atas, selanjutnya pada fossa cubiti akan bercabang menjadi a.radialis (berjalan di sisi lateral lengan bawah, sering digunakan untuk mengukur tekanan darah dan dapat diraba pada anatomical snuffbox) dan a.ulnaris(berjalan di sisi medial lengan bawah).

A.radialis terutama akan membentuk arkus volaris profundus, sedangkan a.ulnaris terutama akan membentuk arkus volaris superfisialis, yang mana kedua arkus tersebut akan mendarahi daerah tangan dan jari-jari.

Pendarahan arteri ekstremitas bawah

Pendarahan ekstremitas bawah disuplai oleh a.femoralis, yang merupakan kelanjutan dari a.iliaka eksterna (suatu cabanga.iliaka communis, cabang terminal dari aorta abdominalis). Selanjutnya a.femoralis memiliki cabang yaitu a.profunda femoris, sedangkan a.femoralis sendiri tetap berlanjut menjadia.poplitea. A.profunda femoris sendiri memiliki empat cabanga.perfontrantes. Selain itu juga terdapat a.circumflexa femoris lateral dan a.circumflexa femoris medial yang merupakan percabangan dari a.profunda femoris.

A.poplitea akan bercabang menjadi a.tibialis anterior dana.tibialis posterior. A.tibialis anterior akan berlanjut ke dorsum pedis menjadi a.dorsalis pedis yang dapat diraba di antara digiti 1 dan 2. A.tibialis posterior akan membentuk cabanga.fibular/peroneal, dan a.tibialis posterior pedis sendiri tetap berjalan hingga ke daerah plantar pedis dan bercabang menjadia.plantaris medial dan a.plantaris lateral. Keduanya akan membentuk arcus plantaris yang mendarahi telapak kaki.

Sedangkan di daerah gluteus, terdapat a.gluteus superior, a.gluteus inferior dan a.pudenda interna. Ketiganya merupakan percabangan dari a.iliaca interna.

GEJALA 
Pada penyempitan arteri tungkai yang terjadi secara perlahan, gejala pertamanya adalah nyeri, sakit, kram atau rasa lelah pada otot kaki selama melakukan aktivitas; atau disebut dengan klaudikasio intermiten. Bila berjalan, otot terasa sakit dan rasa nyeri lebih cepat timbul dan lebih berat jika penderita berjalan cepat atau mendaki. Yang paling sering terasa nyeri adalah betis; tetapi juga bisa mengenai kaki, paha, pinggul atau bokong, tergantung kepada lokasi penyempitan. 

Nyeri bisa dikurangi dengan istirahat. Biasanya setelah 1-5 menit duduk atau berdiri, penderita bisa menempuh jarak yang sama dengan seperti sebelumnya, sebelum kemudian akan merasa sakit lagi. Nyeri yang sama pada saat melakukan aktivitas juga bisa disebabkan oleh penyempitan arteri di lengan. Sejalan dengan bertambah buruknya penyakit, jarak yang dapat ditempuh oleh penderita dalam keadaan tidak nyeri, menjadi lebih pendek. Pada akhirnya otot terasa sakit meskipun dalam keadaan istirahat. 

Nyeri biasanya dimulai di tungkai bawah atau kaki, sifatnya berat dan menetap, dan akan memburuk jika penderita mengangkat tungkainya. Karena nyerinya penderita sering tidak dapat tidur. Untuk mengurangi nyeri, penderita bisa menggantung kakinya di samping tempat tidur atau istirahat duduk dengan kaki tergantung ke bawah. 

Kaki yang sangat kekurangan aliran darah biasanya dingin dan mati rasa. Kulitnya mungkin kering dan bersisik dan kuku serta rambut tidak tumbuh dengan baik. Sejalan dengan bertambah buruknya penyumbatan, bisa timbul luka terbuka, terutama di jari kaki atau tumit dan kadang di tungkai bawah, terutama setelah mengalami cedera. Tungkai juga bisa mengecil. Penyumbatan yang sangat parah bisa menyebabkan kematian jaringan (gangren). 

Penyumbatan total yang terjadi secara tiba-tiba pada arteri tungkai atau lengan, menimbulkan nyeri yang hebat, kedinginan dan mati rasa. Tungkai penderita tampak pucat atau kebiruan (sianotik). Denyut nadi di bawah bagian yang tersumbat tidak teraba. 

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik dimana denyut nadinya lemah atau sama sekali tidak teraba pada titik-titik tertentu di tungkai. Untuk menilai aliran darah yang menuju ke tungkai, dilakukan perbandingan dari tekanan darah di pergelangan kaki dan tekanan darah di lengan. Dalam keadaan normal, tekanan di pergelangan kaki minimal sebesar 90% dari tekanan di lengan; pada penyempitan yang berat, bisa mencapai kurang dari 50%. 

Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan berikut:

1.      USG Doppler: suatu penguji ditempatkan diatas kulit dari arteri yang mengalami penyumbatan dan suara aliran darah yang terjadi menunjukkan beratnya penyumbatan

2.      Color Doppler: menghasilkan gambar dari arteri yang menunjukkan laju aliran yang berbeda dalam warna yang berbeda

3.      Angiografi: larutan yang bersifat opak (tidak tembus cahaya) terhadap sinar X disuntikkan ke dalam arteri. Kemudian dilakukan pemotretan rontgen untuk melihat kecepatan aliran darah, garis tengah arteri dan berbagai penyumbatan. Angiografi bisa diikuti dengan angioplasti untuk membuka arteri.

Memasang Infus

MEMASANG INFUS

By : Nana Suryana, Amd TKV

Pengertian

Tata cara pemasangan jalur pemberian cairan infus melalui pembuluh vena perifer.

Tujuan

Didapatkan jalur pemberian cairan infus yang aman, aseptik dan benar.

Kebijakan

Pelaksana pemasangan bisa dokter konsulen, dokter ruangan, paramedis terlatih secara internal RS yang diberi kewenangan melakukan tindakan yang dibantu satu atau lebih tenaga medis/paramedis/pembantu paramedis.

Persiapan Pasien

Memberitahukan kepada pasien tentang pemasangan infus dan menenangkan pasien.

Persiapan Alat

1.     Intruksi pemasangan infus dari dokter tercatat lengkap dan jelas pada rekam medik atau secara lisan pada keadaan darurat bila ada kurang dimengerti segera tanyakan pada dokter yang memberi intruksi.

2.     Persiapan :

a.     Meja/trolly serupa meja suntik tersedia diatasnya: IV catheter yang akan digunakan. IV catheter cadangan atau wing needle. Transfusion set/infusion set terbungkus steril, kapas alkohol 70%,Bethadine, kasa steril, plester/hypafix, spalk, larutan infus yang akan diberikan.

b.    Standar infus.

c.     Pencahayaan yang baik.

d.    Tutup ruang pasien agar pelaksana dapat lebih konsentrasi.

Persiapkan cairan yang akan diberikan dengan menusukkan bagian tajam infusion set kedalam botol larutan infus. Buka saluran hingga cairan infus memenuhi seluruh selang tanpa menyisakan udara dalam selang infus.

Prosedur

1.     Tentukan lokasi pemasangan, sesuaikan dengan keperluan rencana pengobatan, punggung tangan kanan/kiri, kaki kanan/kiri, 1 atau 2 hari. Contoh pasien struma IV line dikaki kiri/kanan, Tumor mamae IV Line
ditangan sisi berlawanan pasien shock : 2 line atau vena sectio, pasien stroke pada sisi yang tidak lumpuh.

2.     Ligasi bagian proximal dari lokasi vena yang akan ditusuk menggunakan ligator khusus.

3.     Lakukan tindakanaseptik dan antiseptik.

4.     Lencangkan kulit dengan memegang tangan/kaki dengan tangan kiri, siapkan IV catheter ditangan kanan.

5.     Tusukkan jarum sedistal mungkin dari pembulu vena dengan lubang jarum menghadap keatas, sudut tusukan 30-40 derajat arah jarum sejajar arah vena, lalu dorong.

6.     Bila jarum masuk ke dalam pembuluh vena, darah akan tampak
masuk kedalam bagian reservoar jarum . Hentikan dorongan.

7.     Pisahkan bagian jarum dari bagian kanul dengan memutar bagian jarum sedikit .Lanjutkan mendorong kanul kedalam vena secara perlahan sambil diputar sampai seluruh kanul masuk.

8.     Cabut bagian jarum seluruhnya perhatikan apakah darah keluar dari kanul . tahan bagian kanul dengan ibu jari kiri.

9.     Hubungkan kanul dengan infusan / tranfusion set. Buka saluran infus perhatikan apakah tetesan lancar.perhatikan apakah lokasi penusukan membengkak,menandakan elestravasasi cairan sehingga penusukan harus diulang dari awal.

10.   Bila tetesan lancar,tak ada ekstravasasi lakukan fiksasi dengan plester/hypafix dan pada bayi/balita diperkuat dengan spalk.

11.  Kompres dengan kasa betadhin pada lokasi penusukan.

12.  Atur tetesan infus sesuai intruksi.

13.   Laksanakan proses administrasi, lengkapi berita acara pemberian infus, catat jumlah cairan masuk dan keluar,catat balance cairan selama 24 jam setiap harinya,catat dalam perincian harian ruangan.

Bila sudah tidak diperlukan lagi,pemasangan infus di stop, IV catheter dapat dilepas dengan cara:

a.     Tutup saluran infus.

b.    Lepaskan plester dengan bantuan bensin.

c.     Tindihkan kapas alkohol pada lokasi tusukan, cabut kanul IV catheter.

d.    Kapas difiksasi dengan plester.

Seluruh alat infus dibuang pada tempat sampah medis.

teknik kardiovaskuler: Atriovaentrikular Re-entrant Tachycardia (AVRT) by...

teknik kardiovaskuler: Atriovaentrikular Re-entrant Tachycardia (AVRT) by...: BY REVINA RIZKY ANGELIA SVT AVRT Pengertian AVRT adalah kondisi yang dikenal sebagai takikardia supraventricular paroksismal. A...

Atriovaentrikular Re-entrant Tachycardia (AVRT) by : Teknisi Kardiovaskuler Indonesia

BY REVINA RIZKY ANGELIA

SVT AVRT

Pengertian

AVRT adalah kondisi yang dikenal sebagai takikardia supraventricular paroksismal. AVRT disebabkan oleh jalur tambahan dalam sistem konduksi antara atrium dan ventrikel  (Wolf-Parkinson-White syndrome ). Seperti halnya dengan semua SVT reentrant, pasien dengan AVRT telah lahir dengan koneksi / ekstra listrik abnormal di dalam jantung. Dalam AVRT, koneksi tambahan, yang sering disebut accessoris pathway berada diantara ruang atrium dan ventrikel. Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) adalah salah satu gangguan beberapa sistem konduksi dari jantung yang sering disebut sebagai sindrom pra-eksitasi . Sementara mayoritas individu dengan WPW tetap asimtomatik sepanjang kehidupan mereka, ada risiko kematian jantung mendadak.  WPW disebabkan oleh adanya abnormal jalur konduksi listrik aksesori antara atrium dan ventrikel . Sinyal listrik yang merambat ini jalur normal (dikenal sebagai Bundle of  Kent) dapat merangsang ventrikel berkontraksi sebelum waktunya, sehingga jenis tertentu  supraventricular takikardia disebut sebagai  atrioventrikular reentrant takikardia (AVRT).

Statistika

Angka kejadian dari WPW adalah antara 0,1% dan 0,3% pada populasi umum. kematian jantung mendadak pada orang dengan WPW jarang terjadi (kejadian kurang dari 0,6%), dan biasanya disebabkan oleh atrium yang berdetak dengan cepat dan abnormal ke ventrikel oleh jalur aksesori abnormal

Sign and Symptom

Orang dengan WPW biasanya tanpa gejala.  Tetapi, pada beberapa individu mengalami :

•      Jantung berdebar

•      Pusing dan syncope

•      Dyspnea

•      Nyeri dada serta kecemasan.

•      Serangan ini mulai dan berakhir tiba-tiba (paroksismal).

ACCESSORIS PATHWAY

•       Karena adanya jalur aksesori yang memasukkan langsung impuls ke dalam jaringan ventrikel dari atrium, dan terletak di luar dan jauh dari AV node, AP memungkinkan untuk langsung 1 to 1 konduksi dari atrium ke ventrikel dengan setiap impuls sinus.  Seperti yang terlihat di bawah ini, biasanya ada "melantur", atau memperluas bukit (disebut gelombang delta) hadir dalam EKG yang  mengarah petunjuk adanya jalur aksesori dan mewakili depolarisasi abnormal dan menangkap listrik preexcited dari ventrikel.   Pola WPW EKG merupakan pra-excitation dari ventrikel, yang berarti ada prematur depolarisasi listrik dari ventrikel karena jaringan ini tidak biasanya memiliki sifat-sifat AV node (yaitu, seperti sinyal lalu lintas) dalam memperlambat 1 to 1 konduksi dari atas ke ruang bawah 

     Ciri gelombang Delta :

   1. short PR interval

   2. QRS prolongation

    3. Delta Wave

Jenis yang paling umum kedua  SVT, disebut atrioventrikular reentrant tachycardia orthodromic (AVRT).   Jalur retrograde, dalam bentuk SVT, impuls sinus listrik menjalar dengan cara biasa dari atrium ke AV node dan ke ventrikel (arah antegrade).   Namun, dengan adanya jalur aksesori pathway, impuls listrik ini dapat merambat dalam arah sebaliknya (mundur) dari ventrikel ke atrium, listrik "masuk kembali" ke sirkuit.   Jenis takikardia, orthodromic AVRT, muncul sebagai SVT QRS-sempit pada 12-lead EKG (seringkali sama dengan EKG dari AVNRT menyebabkan kesulitan dalam diagnosis pasien dengan gejala mirip dengan SVT lainnya).

> Tipe ortodromik :

- Paling sering ditemui

- Complex QRS sempit karena sirkuit re-entry antegrade melalui cabang HIS – purkinje – ventrikel – accessory pathway – atrium dan kembali ke HIS, dst 

> Tipe Antidromik

Complex QRS lebar karena sirkuit re-entry antegrade melalui accessoris pathway- ventrikel dan retrograde melalui AV node – atrium, dst

   Sebuah takikardia antidromic mengacu pada irama jantung yang cepat yang memanfaatkan jalur aksesori untuk preexcite ventrikel (reentry). Ini adalah bahaya yang memungkinkan konduksi di level ventrikel, yang tidak terkendali sehingga berpotensi takikardi, dengan stimulasi berulang dari ventrikel sehingga berpotensi menyebabkan fibrilasi ventrikel dengan runtuhnya hemodinamik dan kematian jantung mendadak.   Situasi ini langka dan diperkirakan bahwa kejadian tragis ini memiliki kurang dari  0,1% (1 dalam 1000) dari yang terjadi setiap tahun pada pasien dengan WPW

Ciri Utama dari SVT AVRT adalah :

1. V-A interval > 70 ms (Jika <70 ms : SVT AVNRT

2. Saat di pacing akan mudah terinduce antar atrium-ventriikel (V-A-V)

3. Tidak ada jump atau echo (jump/echo ciri dari SVT AVNRT)

klasifikasi AVRT :

a. orthodromic = eccentric AVRT  (antegrade AVN - retrograde AP)=> QRS sempit

b. antidromic = concentric AVRT (antegrade AP - retrograde AVN) => QRS lebar karena adanya pre-exitasi dari ventrikel akibat ada AP)

c. concealed AP (hanya bisa terinduksi melalui retrograde AP)

d. WPW (manifest AP dgn praeksitasi ventrikel)

 •      Persiapan pasien

1.      Fisik

•         Status hemodinamik

•         Obat antiaritmia (stop min 2 minggu)

•         Iv line cairan isotonik

•         Urine catheter

•         Bersihkan area penusukan (fokus infeksi)

•         Cek obat-obat premedikasi

•         Keluhan saat ini

          •      Adminisstrasi

Surat persetujuan tindakan (Inform Consent)

Surat perjanjian pembiayaan (administrasi)

         •      Mental

            Pemberian penjelasan / pendidikan oleh dokter (medis ) tentang pemeriksaan ini (manfaat, keuntungan , kerugian dll)

                - Support menthal

      2. Alat dan Preparasi pasien

1. Alat :

•       Mesin X-ray

•       EP machine

•       Stimulator (Bloom, PSA dll)

•       DC Shock & trolly Emergensi

•       Pulse Oksimetri

•       Dinamap (NBP)

•       RF Generator (Mesin Ablasi)

•       Junction box(Conection EP cath

•       Syring pump

•       Indeferent patch (Valley lab)

•       Catheter : 6 F quadripolar diagnostic catheter ditempatkan di His and RVA , 7 F decapolar di CS and 7F 4 mm ablasi  catheter  di HRA

  

END POINT SVT

•       SVT terinduce dan dihentikan

•       Tidak muncul gelombang delta

•       Muncul kembali sinus rhytm

KESIMPULAN

•       AVRT adalah konduksi abnormal yang disebabkan oleh jalur tambahan dalam sistem konduksi antara atrium dan ventrikel

                (Wolf-Parkinson-White syndrome ).

•       AVRT ada 2 tipe : orthodormik dengan QRS sempit dan antidormik dengan gelombang delta

 •       AVRT ada 2 tipe : orthodormik dengan QRS sempit dan antidormik dengan gelombang delta

•       Ablasi kateter merupakan salah satu cara untuk menghilangkan jalur tambahan (accessoris pathway) yang menyebabkan ke-abnormal-an konduksi